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行政复议申请书

  申请人:    ,××××年××月××日出生,性别:   ,
住址:    ,
联系方式:         。(申请人为法人或者其他组织的,须写明法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者负责人及其职务和联系方式等)     
委托代理人:刘律师 ,性别:男 ,工作单位:南京德本律师事务所 ,职业:律师 ,
联系电话:025-84110110,86309110 。     
被申请人:      ,地址:      ,法定代表人:       ,职务:      。
      行政复议请求:                                  。     
      事实和理由:
。。。。。。。。                                  
此致(行政复议机关)
申请人:     (签字或者盖章)                                               
××××年××月××日
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